患者病情调查表:
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 简要病史及检查结果
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 诊断
食管癌 胃癌 肝癌 肺癌 乳腺癌 宫颈癌 卵巢癌 直肠癌
结肠癌 胰腺癌 脑瘤 恶性淋巴瘤 膀胱癌 胸腹膜间皮瘤 广泛转移癌    
病理类型:  
鳞癌 腺癌 腺鳞癌 未分化癌 低分化癌 高分化癌 其它    
 既往治疗
手术 放疗 化疗 介入治疗 生物免疫治疗 中医治疗 未做治疗    
 目前症状及体征
纳差 泛酸 恶心 呕吐 吐粘液 呕血 呃逆 嗳气
便秘 黑便 粘液便 大便潜血阳性 腹泻 黄疸 吞咽不利 腹痛
腹水 口干 口苦 下肢浮肿 皮肤瘙痒 五心烦热 咳嗽 气短
胸闷 呼吸困难 心悸 呛咳 心慌 声音嘶哑 血痰 咯血
头颈部水肿 杵状指(趾) 上眼睑下垂 乏力 头晕 失眠 贫血 脱发
消瘦 发热 盗汗 恶病质 锁骨上淋巴结肿大 脾肿大 肝肿大    
 癌症疼痛
腹痛 胸痛 背痛 肩痛 上肢痛 头痛 肝区痛 腰背痛 其它
 发热
低热38℃↓ 中等热(38℃-39℃) 高热(39℃↑)                    
癌性积液
腹腔积液 胸腔积液 心包积液 包裹性积液 淡黄色积液 血性积液        
转移情况
锁骨上淋巴结 纵隔淋巴结 腹腔淋巴结 肝转移 肺转移 骨转移 脑转移 皮下转移
肾上腺 其它                        
呼吸功能
0级:正常活动后无气短感觉 I级:剧烈活动后感气短 II级:一般活动或上三楼后感气短 III级:夜间不能平卧或需间断吸氧
体能分级
0级:正常生活 I级:有症状但不需卧床休息,生活可自理 II级:50%以上时间不卧床,但需照顾 III级:50%以上时间需卧床,需特殊照顾 IV级:卧床不起
近期饮食
不能进食 流食 半流食 普食 3两/每日 3—6两/每日 6—9两/每日
近日血象
白细胞 血色素 血小板
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